KASUS
Pada tanggal 22 Juni 2010,
pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur
50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir
dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan
klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan
sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan
tanda-tanda vital :
Tensi :
110/70 mmHg
Nadi :
78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu :
37,5 C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN
No. Register :
2012
Ruang :
anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010
Dignosa medis :
Gastroenteritis
I. IDENTITAS
a. Biodata
Klien
Nama :
Ny.S
Jenis kelamin :
Perempuan
Umur :
50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan :
SLTA
Pekerjaan :
Ibu rumah tangga
Alamat :
Gadung 1
b. Penanggung
Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
alamat :
Gadung 1
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010.
Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau
khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga
mengatakan badannya panas.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah
sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
No
|
Pola Aktivitas
|
Di Rumah
|
Di RS
|
1.
2.
3.
4.
5.
|
Nutrisi
-
Makan
-
Minum
Pola Eliminasi
-
BAB
-
BAK
Aktivitas Fisik
Istirahat Tidur
Personal Hygiene
-
Mandi
-
Keramas
-
Gosok
Gigi
-
Ganti
Pakaian
|
-
3x/
hari dengan porsi sedang (± 8 sendok makan) Nasi, lauk, sayur
-
Air putih ± 7 gelas/ hari (±
1500 cc)
-
1 –
2x / hari, dengan konsisten lunak dan berwarna kuning
-
6 –
7x / hari ( ± 1400 cc) berwarna kuning jernih
-
Klien
biasanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan waktu senggang biasanya
digunakan klien untuk berkumpul bersama keluarganya
-
Klien
tidur ± 10 jam / hari menggunakan kasur, bantal, guling, dengan penerangan
terang
-
2x
/ hari
-
3x/
minggu
-
2x
/ hari
-
2x
/ hari
|
-
3x/
hari dengan porsi sedang (± 4 sendok makan) bubur merah
-
air putih ± 7 gelas / hari (±
1500 cc )
-
4 – 5x / hari, dengan
konsisten cair
-
6 – 7x / hari (± 1400 cc)
berwarna kuning jernih
-
Klien hanya menghabiskan
waktunya di tempat tidur
- Klien tidur ± 12 jam / hari menggunakan kasur dengan peneranga terang
-
1 x
/ hari
(Belum sejak MRS)
-
1x
/ hari
-
1x
/ hari
-
1x
/ hari
|
IV. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b. Konsep Diri
-
Body
image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya
sebagai cobaan dari Tuhan
-
Self
Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat
beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
-
Self
Esteem
Klien
mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
-
Role
Performance
Klien
di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
-
Self
Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang
istri dari seorang suami
c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan
pengkajian.
d. Spiritual
Klien beragama Islam.
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : -
TD : 110/70 mmHg - N : 78x/
menit
- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah :
Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah :
Simetris, tidak ada luka
- Mata : Sklera putih, Konjungtiva
merah muda, dapat membuka mata secara spontan
- Hidung :
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
- Mulut :
Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga :
Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembengkakan vena jugularis
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama
jantung teratur
f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi
: Tidak ada pembesaran hepar
g. Ekstermitas
- Atas :
Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah :
Jari lengkap, tonus otot 5I5
h. Genetalia : Tidak dikaji
VI. DATA PENUNJANG
-
HB : 11,56
-
Leukosit
: 6100
-
Trombosit
: 154.000
-
PCU : 36
-
Widal
: TO : -
TH
: -
VII. TERAPI
-
Infus
RA : D5 30 TMP
-
Injeksi
Cefotaxime 3 x 1
-
Sanmol
3 x 1
-
Plantasit
syrup 3 x 1
-
Luminal
2x1 / 2
VIII. DATA SENJANG
DS : -
klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan
frekuensi 4 – 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna
khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi
makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas
DO : - Keluhan utama Lemah
- Suhu : 37,5 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR
: 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
ANALISA DATA
Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastroenteritis
NO
|
DATA
|
PENYEBAB
|
MASALAH
|
1.
2.
|
Ds: -
Klien mengatakan diare 2 hari
- Klien
mengatakan saat BAB feses klien encer dan berlendir.
- Klien
mengatakan BAB 4-5X dalam sehari.
- Klien
mengatakan mengonsumsi makanan pedas sebelumnya.
Do: - Keluhan utama lemah
- Konsistensi
fases cair dan berlendir
- Mukosa
bibir kering
- Suara
perut hipertimpani
- Tugor
kulit menurun
Ds: - Klien mengatakan badan panas
Do:
- Keluhan utama lemah
- S : 37,5 OC
- N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 X/menit
|
Kehilangan cairan sekunder akibat
diare.
Proses infeksi penyakit
|
Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit.
Peningkatan suhu tubuh
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis
No
|
DIAGNOSA MEDIS
|
1.
2.
|
Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder.
Hipertermi brerhubungan dengan proses
infeksi penyakit.
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis
No
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1.
2.
|
Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder.
Hipertermi brerhubungan dengan proses
infeksi penyakit.
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 1X24 jam diharapkan :
-
TTV dalam batas normal
-
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
-
Frekuensi BAB 1X / hari
Setelah diberikan tindakan keperawatan dalam
waktu 1X24 jam diharapkan :
-
Suhu tubuh normal
-
Keluhan utama kembali normal
-
Demam klien turun
|
1.
Pantau tanda dan gejala
dehidrasi.
2.
Pantau input dan output.
3.
Bina hubungan saling percaya.
4.
Pemberian cairan parenteral
sesuai dengan umur.
5.
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
1.Bina
hubungan salin percaya.
2.
Berikan kompres pada klien.
3.Anjurkan
klien untuk memakai baju tipis dan dapat menyerap keringat.
4.Anjurkan klien minum sedikit tapi sering.
5.Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
|
1.Penurunan volume cairan dan elektrolit menyebabkan dehidrasi jaringan.
2.Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtasi glomerulus.
3.Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya.
4.Pemberian cairan secara cepat dapat sebagai penganti cairan yang hilang.
5.Menentukan pemberian obat secara tepat.
1.Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya.
2.Membantu menurunkan suhu tubuh klien.
3.Membantu mengurangi penguapan pada tubuh.
4.Menganti cairan yang hilang.
5.Menentukan pemberian obat secara tepat.
|
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No dx
|
Tgl/jam
|
Implementasi
|
Tgl/jam
|
Evaluasi
|
ttd
|
1.
2.
|
22/06/10
09.00
22/06/10
11.00
|
1. Memantau TTV
2. Memantau intake dan output dengan
memperhatikan tetesan infus dan BAB, BAK klien
3. Membina hubungan saling percaya dengan
klien
4. Memberikan
cairan parentera dengan memasang infus pada klien.
5. Mengkolaborasikan dengan dokter.
- Membina
hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.
- Memberikan kompres pada klien.
- Membantu menggati pakaian klien
- Memberi klien minum
- Mengkolaborasikan dengan dokter
|
23/06/10
08.00
24/06/10
08.00
|
S : Klien
mengatakan diare dan panas
O : Keluhan utama hilang,
diare berkurang 3-4x/hari, panas, T =
120/70 mmHg, S = 37 C
A : Masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi 1-5
S : Klien
mengatakan diare sudah jarang dan klien sudah tidak panas
O : keluhan
utama hilang, diare cair tapi berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas hilang,
T=120/80 mmHg, S=36,5 C
A : Masalah
teratasi
P : Intervensi dihentikan
|
|
DAFTAR PUSTAKA
-
Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N.,
Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1999
-
Mi Ja Kim, Gertrude K.
McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994
-
Marilynn E/ Doengoes, Rencana
Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999
-
Potter & Perry, Fundamental
Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005
Komentar
sebelumnya saya ucapkan banyak terimakasih atas kunjungan sodara - sodara semua ek blog saya ini.
saya menyadari bahwa blog ini sangat - sangat dibawah standart. karena memang pada saat itu saya masih berstatus sebagai mahasiswa, dimana blog ini hanya sebagai wadah peralihan file - file kuliyah supaya laptop tidak full. sehngga apapun yang saya posting belum melalui editing dan evaluasi dari saya sendiri.
namun dnegan banyaknya masukan dari saudara semua, setelah ini saya akan memposting sesuai yang masih berhubungan dnegan keperawata tentuya, namun dengan kualitas yang lebih idel, berpedoman terhadap pengalaman saya sebagai dosen da guru keperawatan.
semoga postingan - postingan saya kedepan bisa membantu adik - adik mahasiwa dan anak - anak ku di bangku SMK.
terimakasih
Pada 22 Juni 2010, seorang ibu datang ke UGD dalam kesadaran composmentis dan keadaan lemas dan mukosa bibir yang kering, px datang dengan keluhan BAB cair dan berlendir 4-5 kali sehari selama 2 hari. Menurut hasil observasi perawat, suhu badan px tinggi dan warna juga bau feses yang khas. Menurut pengakuan px, penyebab diarenya adalah makanan pedas. Dari hasil pemeriksaan Ttv, semua hasilnya normal kecuali suhu tubuhnya yang berada pada 37,5°C.
Dari pemeriksaan tersebut, px didiagnosis gastroenteritis. Dilihat dari riwayat penyakit px, px tidak pernah mengalami penyakit tersebut sebelumnya, dan px tidak pernah MRS. Dari riwayat penyakit keluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.
Dari segi pola aktivitas px di rumah terlihat normal, setelah MRS ada beberapa perubahan pola aktivitas pada px, seperti: porsi makan px berkurang, frekuensi BAB dan konsistensinya, px hanya menghabiskan waktu di ranjang, waktu tidur px bertambah, dan personal hygiene px berubah.
Dari pemeriksaan fisik dapat diketahui bahwa hampir tidak ada masalah kecuali pada bagian abdomen.
Dari data penunjang dapat diketahui bahwa:
HB px:11,56
Leukosit px:6100
Trombosit:154.000
PCU:36
Dari data diatas dapat diketahui bahwa Hb px rendah.
Px mendapatkan terapi di RS berupa:
Infus RAD:30 TMP
Injeksi Cefotaxime 3×1
Sanmol 3×1
Plantasit syrup 3×1
Luminal 2×½
Berdasarkan analisa data, px mendapatkan 2 masalah keperawatan:
1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
Setelah mengetahui masalah keperawatan perawat dapat menyusun rencana asuhan keperawatan pada px dan menjalankannya. Pada tanggal 22 Juni 2010 jam 09.00, perawat Memantau TTV px, Memantau intake dan output dengan memperhatikan tetesan infus dan BAB, BAK px, Membina hubungan saling percaya dengan klien, Memberikan cairan parentera dengan memasang infus pada klien, Mengkolaborasikan dengan dokter. Dengan hasil:
S : Klien mengatakan diare dan panas
O : Keluhan utama hilang, diare berkurang 3-4x/hari, panas, TD= 120/70 mmHg, S = 37°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5.
Pada hari yang sama jam 11.00, perawat Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien, memberikan kompres pada klien, membantu menggati pakaian klien, memberi klien minum, mengkolaborasikan dengan dokter.
Dengan hasil:
S : Klien mengatakan diare sudah jarang dan klien sudah tidak panas.
O : keluhan utama hilang, diare cair tapi berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas hilang, TD=120/80 mmHg, S=36,5°C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Dari data diatas dapat diketahui bahwa px sembuh dalam kurun waktu -+ 4 hari setelah MRS
Pada 22 Juni 2010, seorang ibu datang ke UGD dalam kesadaran composmentis dan keadaan lemas dan mukosa bibir yang kering, px datang dengan keluhan BAB cair dan berlendir 4-5 kali sehari selama 2 hari. Menurut hasil observasi perawat, suhu badan px tinggi dan warna juga bau feses yang khas. Menurut pengakuan px, penyebab diarenya adalah makanan pedas. Dari hasil pemeriksaan Ttv, semua hasilnya normal kecuali suhu tubuhnya yang berada pada 37,5°C.
Dari pemeriksaan tersebut, px didiagnosis gastroenteritis. Dilihat dari riwayat penyakit px, px tidak pernah mengalami penyakit tersebut sebelumnya, dan px tidak pernah MRS. Dari riwayat penyakit keluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.
Dari segi pola aktivitas px di rumah terlihat normal, setelah MRS ada beberapa perubahan pola aktivitas pada px, seperti: porsi makan px berkurang, frekuensi BAB dan konsistensinya, px hanya menghabiskan waktu di ranjang, waktu tidur px bertambah, dan personal hygiene px berubah.
Dari pemeriksaan fisik dapat diketahui bahwa hampir tidak ada masalah kecuali pada bagian abdomen.
Dari data penunjang dapat diketahui bahwa:
HB px:11,56
Leukosit px:6100
Trombosit:154.000
PCU:36
Dari data diatas dapat diketahui bahwa Hb px rendah.
Px mendapatkan terapi di RS berupa:
Infus RAD:30 TMP
Injeksi Cefotaxime 3×1
Sanmol 3×1
Plantasit syrup 3×1
Luminal 2×½
Berdasarkan analisa data, px mendapatkan 2 masalah keperawatan:
1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
Setelah mengetahui masalah keperawatan perawat dapat menyusun rencana asuhan keperawatan pada px dan menjalankannya. Pada tanggal 22 Juni 2010 jam 09.00, perawat Memantau TTV px, Memantau intake dan output dengan memperhatikan tetesan infus dan BAB, BAK px, Membina hubungan saling percaya dengan klien, Memberikan cairan parentera dengan memasang infus pada klien, Mengkolaborasikan dengan dokter. Dengan hasil:
S : Klien mengatakan diare dan panas
O : Keluhan utama hilang, diare berkurang 3-4x/hari, panas, TD= 120/70 mmHg, S = 37°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-5.
Pada hari yang sama jam 11.00, perawat Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien, memberikan kompres pada klien, membantu menggati pakaian klien, memberi klien minum, mengkolaborasikan dengan dokter.
Dengan hasil:
S : Klien mengatakan diare sudah jarang dan klien sudah tidak panas.
O : keluhan utama hilang, diare cair tapi berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas hilang, TD=120/80 mmHg, S=36,5°C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Dari data diatas dapat diketahui bahwa px sembuh dalam kurun waktu -+ 4 hari setelah MRS
Catatan:
Dari masalah keperawatan, perawat dapat menyusun rencana keperawatan yang sesuai dengan masalah yang ada, seperti contoh di atas. Setiap masalah keperawatan, harus memiliki tujuan, intervensi berupa rencana tindakan dan rasional adalah alasan mengapa tindakan tersebut dilakukan.
Nb: setiap masalah keperawatan dapat ditemukan pada buku rencana asuhan keperawatan ataupun di internet (di sana sudah ada tujuan intervensi dan rasional).
Pada tahap implementasi dan catatan perkembangan adalah tindakan dari rencana asuhan keperawatan dan juga hasil dari rencana tersebut. Di sana adalah istilah SOAP yang berarti:
S: berasal dari data subjektif (dari perkataan/hal yang dirasakan px)
O: berasal dari observasi (dari pandangan perawat)
A: berasal dari asesmen (hasil tindakan yang dilakukan)
A terbagi menjadi 3:
1. Masalah teratasi
2. Masalah teratasi sebagian
3. Masalah tidak teratasi
P : berasal dari planing (rencana perawat melihat asesmen terpenuhi atau tidak).
P terbagi menjadi 3:
1. Hentikan intervensi
2. Lanjutkan intervensi
3. Modifikasi intervensi
Maaf jika ada kesalahan di rangkuman saya, karena saya juga masih dalam tahap belajar juga
Dari Dini Nurmawati
Pertahankan
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering
a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.